Schadensmeldung

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Schadenort

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	Ort
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Betroffene Personen

	Betroffene Mieter 1
	Betroffene Mieter 2
	Betroffene Mieter 3
	Betroffene Mieter 4
	Betroffene Mieter 5
	Sonstige
	Wer meldet den Schaden?
	email-Adresse
	Schadensverursacher

Gebäudetyp

	Altbau
	Neubau
	Einfamilienhaus
	Sonstiger Typ

Zum Schaden

	Schadentag
	Wo entstanden?

	Wodurch entstanden?

	Was wurde beschädigt?

	Welche Räume?
	Wieviele Zimmer?
	Fläche in qm
	Stehendes Wasser?

Baukonstruktion

	Fußboden		Material
	Estrich schwimmend Verbund		Zement Gips Fermacell Asphalt
	Dämmstoff		Wandaufbau
	Styropur Mineralwolle Andere Fußbodenheizung		Ziegel Kalksandstein Poroton Gips
	Schüttung		Oberbeläge
	Lehm Schlacke Kies		lose verklebt
	Art des Belages (z.B. Teppich, PVC,...		Holzdecke
			Holzfußboden Gipsdecke

Stromversorgung

	Strom vorhanden?
	Wechselstrom 230 V	Wieviele Stromkreise?

	Drehstrom 400 V	Wieviele Stromkreise?

Auftraggeber

	Name/Firma
	Herr/Frau
	Strasse
	PLZ
	Ort
	Telefon 1
	Telefon 2
	Mobiltelefon
	Sonstiges

Versicherung

	Name
	Sachbearbeiter Herr/Frau
	Strasse
	PLZ
	Ort
	Telefon 1
	Telefon 2
	Mobiltelefon
	Schaden-Nummer
	Versicherungsnummer
	Sonstiges

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